Erkek infertiltesi tedavisinde öncelikle altta yatan tedavi edilebilir bir durum varsa düzeltilmelidir. Yaşam tarzı değişiklikleri, stres faktörlerinin azaltılması, düzenli beslenme, kilo kaybı, sigara ve alkol kullanımının bırakılması önerilmektedir.
Erkek infertilitesinin sebebi %90 bozulmuş spermatogenez (sperm üretimi) kaynaklıdır ve bu bozulmanın sebebi tam olarak bilinememektedir. Bunun dışında diğer nedenler şöyle sıralanabilir:
Hormanal bozukluklar
Beyindeki hipofiz bezinden salgılanan, sperm üretiminde ve erkeklik hormonu olarak bilinen testesteron üretiminde önemli rol oynayan iki hormon vardır: FSH ve LH. Bu hormonlar arsı dengenin bozulması infetiliteye sebep olabilir.
Testis Kaynaklı Nedenler
Bu nedenler obstrüktif ve non-obstrüktif olarak sınıflandırılabilir.
Obstrüktif nedenlerde sperm üretimi normaldir ancak sert atımı ile ilgili sorunlar mevcuttur. Non-obstrüktif nedenlerde ise sorun sperm üretimindedir.
Sperm Taşıyıcı Kanalları ile İlgili Nedenler
Spermler testiste üretilir ve sırasıyla epididim ve vas deferans adlı kanallardan geçerek penise gelir ve penisten dışarı atılır. Bu yapılardan birinde tıkanıklılık olması ve ya kanlın konjenital yokluğu infertiliteye sebep olabilir. Örnek olarak konjenital iki taraflı vas referans yokluğu infertilite sebebidir. Bu durumda üretilen sperm vücut dışına atılamayacağı için sperm testislerden aspirasyonla toplanarak ve tüp bebek yöntemi aracılığı ile bebek sahibi olunabilir. Ancak yapılan araştırmalarda bu anomaliye sahip erkeklerin %50-80 olasılıkla kistik fibrozis taşıyıcısı olduğu ortaya konulmuştur. Bu yüzden tüp bebek işleminden önce annenin taşıyıcı olup olmadığını saptamak için genetik test yapılması daha uygundur.
Enfeksiyon, travma, bu organlara veya komşu olan organlara daha önce yapılan cerrahi müdahaleler, prostat, vezikülo seminalis kistleri veya taşların varlığında testislerde sperm üretimi devam etmesine rağmen kanal bütünlüğü bozulduğu için dışarı çıkış engellenmiş durumdadır. Çeşitli cerrahi müdahale yöntemleri ile tıkanıklığın giderilmesi mümkündür.
Şeker, nörolojik hastalıklar, bel omurlarında hasar, mesane ve ya idrar kanalı ameliyatı sonrası retrograt ejekülasyon (spermlerin geri akımla mesaneye gitmesi) tablosu söz konusu olabilir. Çeşitli tedavi seçenekleri vardır.
Erkek İnfertilitesinde Sperm Sayısı Azlığı Ne Demektir?
Erkekte sperm üretimi testislerde gerçekleşir. Testisler gelişimine karın içinde başlarlar ve sonrasında skrotuma inerler. Çünkü sperm üretimi için gereken sıcaklık vücut sıcaklığından daha düşüktür.
Sağlıklı bir erkeğin fertil olduğunu gösteren sperm konsantrasyonu, toplam sperm sayısı, hareketli sperm sayısı, spermin morfolojisi, hareketli sperm sayısı gibi parametreler vardır. Eğer bunlar normal ise bir erkeğin fertilliğinden söz edilebilir.
Bu faktörlere bakmak için spermiyogram testi uygulanır. Spermiyogram testi vermeden önce 2-3 günlük bir cinsel perhizden sonra elde edilen bir ejekülat mayisi bu faktörler bakımından incelenir.
Normal fertil bir erkekte sperm konsantrasyonu mililitrede 20 milyonun üzerinde olmalıdır.
Sperm sayısı da bu yüzden fertilite için son derece önemlidir. Sperm azlığı kişinin infertilite riskini arttıran bir faktördür. Çünkü Sperm sayısının az olması yumurtayı dölleme potansiyeli olan sperm çeşitliliğini azaltır.
Sperm azlığı genellikle motilite (hareketlilik) ve morfoloji (şekil) bozukluklarıyla beraber izlenir. Bu yüzden Erkek infertilitesinde sperm sayısının yeri küçümsenemez.
Sperm Azlığının Nedenleri Nelerdir?
Varikosel
Yerinde olmayan testis sperm sayısını etkiler. Eğer gelişim sırasında testis karın içinden skrotuma inmez ve orada kalırsa sıcaklık uygun olmadığı için sperm üretimi gözlenmez.
Testesteron sperm gelişiminde önemli bir hormondur. Eğer testesteron eksikliği vasa bu üretilecek spermin kalite ve sayısını olumsuz yönde etkiler.
Enfeksiyonlar
Retrograt boşalma denilen spermin penisten dışarı atılması yerine mesaneye gitmesi de ejekülattaki sprem sayısını etkileyen bir sebeptir.
Kanser tedavisinde alınan radyoterapi ve kemoterapiler
Testislerin ısınması
Küçükken geçirilmiş ateşli hastalıklar
Erkekte Geçirilmiş Ateşli Hastalıklar İnfertilite Yapar Mı?
Kısırlık (infertilite) nedenlerinin %40'ı erkeğe ait sorunlardan kaynaklanmaktadır. Bu nedenler şu şekildedir:
*Kriptorşidizm
*İnmemiş testis
*Testis tümörleri
*Testiküler travma (yaralanma)
*Varikosel
*Enfeksiyonlar
*Sistemik hastalıklar
*Üreme kanallarında tıkanıklık
*İlacın yan etkisinden dolayı geriye boşalma
*Sinir sistemine ait nedenler
*Genetik bozukluklar (Akdeniz anemisi, orak hücreli anemi ve mesaneye ait bozukluklar vb.)
*Alkol, sigara ,uyuşturucu maddeler
*Kemoterapi, Radyoterapi
*Yüksek sıcaklık, sauna, sıcak su banyoları
*Endokrin problemler
*Genel anomaliler
Erkeğin infertilite açısından ilk değerlendirilmesi semen analizidir. Semen analizinin düzgün yapılabilmesi için erkekten tetkik öncesinde 3-5 günlük cinsel perhiz yapması istenir. Net bir sonuç elde edebilmek için 2-3 hafta ara ile alınan iki semen örneğinin analizi gerekmektedir.
Dünya Sağlık Örgütü kriterlerine göre sperm değerlendirilmesine normal denilebilmesi için sperm sayımının milimetrede 15 milyondan fazla, sperm hareketliliğinin %50'nin üstünde ve en az %4'ünün Kruper analizine göre şekil olarak normal olması gerekmektedir. Tedavi semen analizindeki bozukluğa göre değişkenlik göstermektedir.
Yüksek ateşli enfeksiyonlar testiste değişik derecede sperm yapım bozukluğuna neden olabilmekte ve sperm kalitesini bozabilmektedir. Erkeğin infertilitesinde rol oynayan bazı ateşli hastalıklar şu şekildedir: kabakulak, su çiçeği, kızamık, kızamıkçık, tüberküloz vb.
Erkek İnfertilitesi ve Mikro TESE Yöntemi
Erkek infertilitesi hormonal bozukluklar, testis kaynaklı nedenler ve spretm taşıyıcı kanalları ile ilgili nedenler olarak üç başlık altında incelenebilir.
Hormonal bozukluklarda hipofizden salgılanan FSH ve LH ile testislerden salgılanan testesteron arasındaki uyumsuzluk sonucu ortaya çıkan nedenler kastedilir.
Sperm taşıyıcı kanalları ile ilgili sıkıntılarda ise sperm üretimi vardır ancak kanalların yokluğu veya sperm geçisini kısıtlayan durumlarından bahsedilmektedir.
Testis kaynaklı nedenler ise obstrüktif ve non-obstrüktif olarak ikiye ayrılır. Obstrüktif nedenlerde sperm üretimi normaldir ancak sert atımı ile ilgili sorunlar mevcuttur. Non-obstrüktif nedenlerde ise sorun sperm üretimindedir.
MikroTESE yöntemi de ejekulatta hiç sperm hücresi bulundurmayan non-obstrüktif azospermi hastalarının testislerinden mikroskobik bir operasyon ile alınan dokudan sperm üretilme işlemidir.
İşlem süresinin uzunluğundan dolayı genel anestezi altında yapılır ve ortalama 2-2,5 saat civarı sürer.
Azospermik hastaların %40-60’ında sperm başarıyla elde edilebilir.
MikroTESE işlemi Kimlere Uygulanır?
MikroTESE işlemi genel olarak azospermi hastalarına uygulanan bir yöntemdir. Ancak tüm azospermi hastalarına uygulanmaz öncesinde bir genetik inceleme gerekir.
Genetik testte erkekliği ve dolayısıyla sperm üretiminden sorumlu Y kromozomu incelenmektedir.
Y kromozomunun üzerinde sperm üretiminden sorumlu AZF bölgesi ve bu bölgenin a, b, c alt bölgeleri bulunmaktadır. Bu bölgelerin çeşitli kombinasyonlarla yokluklarında sperm üretiminde farklı sorunlar ortaya çıkmaktadır. AZF A tam noksanlığında, AZF B tam noksanlığında veya üç alt bölgenin de tam noksanlığında sperm üretimi gözlenmemektedir. Bu yüzden bu hastalara MikroTESE yöntemi uygulanamaz.
Round Spermatid Enjeksiyonu (ROSI) Nedir?
Azospermi ejekülatta hiç sperm olmaması durumudur ve obstrüktif ve non-obstrüktif olarak ikiye ayrılır. Obstrüktif nedenlerde sperm üretimi normaldir ancak sert atımı ile ilgili sorunlar mevcuttur. Non-obstrüktif nedenlerde ise sorun sperm üretimindedir.
Non-obstrüktif azospermide bir çözüm olarak mikroTESE işlemiyle sperm elde edilebilir. Ancak bu hastaların ancak %40-60’ı için bir çözümdür. Geriye kalanlar için mikroTESE ile sperm elde etmek mümkün değildir. Burada karşımıza ROSI yöntemi çıkar.
Sperm hücreleri sperm ana hücresi denilen 46 kromozomlu bir hücreden çoğalırlar. bölünmelerle kromozomlarını yarıya indirirler ve sonrasında spermiyogenez denilen farklılaşma ve olgunlaşma evresi geçirirler. Bu evrede spermler önce kuyruksuzdurlar ve kuyruk kazanmaya başlarlar.
Kuyruksuz olan hücrelere round spermatid kuyruklu olanlar ise elongated spermatid olarak adlandırılırlar.
MikroTESE’de sperm elde edilemeyen olguların %20’sinde ROSI yöntemi bir alternatif olarak sunulmaktadır. Bu yöntemde mikro enjeksiyon için olgun kuyruklu spermler yerine henüz gelişimini tamamlamamış kuyruk gelişimi olmamış round speratid olarak adlandırılan erken evre yuvarlak kamçısız sperm hücrelerinin kullanıldığı bir yöntemdir.
Ancak round spermatidlerin kullanıldığı mikro enjeksiyonda klasik yöntemden farklı bir nokta vardır. Normal sperm hücrelerinin baş kısmında akrozom denilen ve spermin yumurtaya girişini ve yumurtanın uyarılmasını sağlayan bi yapı vardır. Round spermatid hücresinde ise akrozom yapısı gelişmemiştir. Bu yüzden oosit piezoelektrik adı verilen bir yöntemle uyarılır ve sonrasında round spermatit oosit içine yerleştirilir. Bu sayede döllenme gerçekleştirilmiş olur. Daha sonra gelişen zigot anne rahmine yerleştirilir.
Ancak ROSI yöntemi halen daha deneysel bir uygulamadır ve bu uygulamanın bazı önemli sonuçları vardır:
- Literatürde bu yöntemle gebelik gerçekleştirilmiş olmasına rağmen oluşacak gebelik klasik mikro enjeksiyon yöntemine göre çok düşük bir ihtimaldir.
- Embriyo transferi sonrası gebelikler yüksek oranda düşükle sonuçlanmaktadır.
- Literatürde ROSI ile dünyaya gelmiş bebekleri 2 yıllık incelemelerinde her hangi bir gelişimsel anormali izlenmemiş olsa bile ilerleyen yaşlarda bir anomali çıkmayacağı kesin değildir.
Sperm Detoksu Nedir?
Sperm detoksu, Erkeğin vücudundaki sperm kalitesini bozan etmenlerin ortadan kaldırılması bütünüdür.
İnfetilite şikayeti ile başvuran çiylerde sorunun sperm kanalı olduğu durumlarda yada idiopatik (sebebi bilinmeyen) vakalarda başvurulan ve sperm kalitesinin arttırılmaya çalışıldığı bir işlemdir.
Erkek kaynaklı infertilite vakalarında uygulanan sperm detoksu ile gebelik gerçekleştiremeyen çiftlerin detokstan ortalama 4 aysonrasında başarıyla gebelik gerçekleştirebildikleri ortaya konmuştur.
Sperm detoksu, spermlerinde kalite bozukluğu olan erkeklerde tıbbi olarak geliştirilmiş antioksidanlar ve bağırsak florasını düzenleyen probiyotiklerle 3 ay boyunca uygulanan bir destek olarak uygulanır. Bu sürenin ve uygulanamın sonunda erkeğin sperm kalitesinde %40’lara ulaşabilen bir düzelme beklenir.
Bu yöntem sayesinde çiftlerin detokstan ortalama 4 ay gibi bir sürenin ardından doğal yolla gebelik elde edebilmeleri de mümkün hale gelir.
Sperm Detoksu Kimlere Yapılır?
- İnfertiite tanısı almış çiftlere (12 aydır korunmasız ve düzenli şekilde gerçekleştirilen cinsel ilişkiye rağmen gebelik elde edememiş çiftlere)
- Stresli bir yaşamı olan baba adaylarına
- Sigara ve alkol alışkanlığı olan baba adaylarına
- İki ve ya daha fazla tüp bebek denemesine rağmen olumlu sonuç alamamış çiftlere
- Sebebi bilinmeyen infertilitesi olan baba adaylarına
- Tüp bebek tedavisi ile gebelik elde edip düşükle sonuçalanan çiftlere
- Kilo problemi bulunan baba adaylarına sperm detoksu uygulanabilir.
Sperm Kalitesini Etkileyen Faktörler Nelerdir?
Erkeklerde özellikle ilerleyen yaşla beraber sperm kalitesi de düşer. Bu yüzden 50 yaş üstünde baba olmayı düşünen erkeklere çocuklarının bir hastalıkla (otizm, şizofreni gibi) doğabilme ihtimalleri bildirilmelidir.
Buna ek olarak erkeğin yaşadığı hayatın yoruculuğu ve stres düzeyi, kullandığı alkol ve sigara, maruz kaldığı kimyasal ve radyolojik etmenler ve obezite de sperm kalitesini düşüren faktörler arasındadır. Bu yüzden erkeklerin bu faktörlerden sperm sağlıkları için uzak durmaları daha iyi olacaktır.
Sperm DNA Hasarı Nedir?
Sağlıklı bir bebeğin dünyaya gelebilmesi tamamen anne ve babasından gelecek olan genetik materyalin doğruluğuna bağlıdır. İnsan vücudunda her şey DNA üzerinden yürütülür ve eğer DNA da bir hata varsa karşımıza genetik hastalıkla çıkar.
Bu genetik hastalıklar doğumdan sonraki dönemlerde ortaya çıkabileceği gibi daha anne karnında gelişim aşamasındayken de karşımıza çıkabilir.
Gebelik mucizevi bir olaydır. Bir gebeliğin gerçekleşebilmesi için tüm faktörlerin bir uyum içinde olması ve gebeliğe müsade etmesi gerekmektedir. Aslında bizim Gözleyebildiğimiz gebelikler gerçekleşen döllenmenin miktarının çok az sayıdaki karşılıklarıdır.
Anlatmaya çalıştığım şey çiftler henüz gebelikten habersizken dölleme gerçekleşmiş ancak genetik sebeplerden dolayı fark edilmeden düşükle sonuçlanmış olabilir.
Bu düşükle sonuçlanan vakalarda gelişimin anahtarını içeren DNA’larda bir hasar meydana gelmiş olabilir. Bu hasar sperm kaynaklı ise buna sperm DNA hasarı adı verilir.
Bu sebeplerden dolayı tüp bebek tedavisinde sperm kaynaklı başarısızlıkları azaltmak için Sperm DNA Hasar Testi uygulamaya konmuştur.
Baba adayından alınan spermler DNA yapısı değerlendirilmek için FISH ve DNA fragmantasyon testine tabii tutulur. Bu yöntemlerde sperm DNA’sı florason olarak boyanmış problarla etkileşime girerek bir analiz sonucu oluşturur. Bu analiz sonucuna göre hasarlı sperm yüzdesi tespit edilir. Hasarlı spermlerin oranı kabul görmüş standartlara göre %15’in altında olması beklenir. Eğer bu oran %50’nin üzerindeyse ağır hasarlı kabul edilir.
Kimlere Sperm DNA Hasar Testi Önerilir?
- Açıklanamayan infertilite vakalarında
- Anormal embriyo gelişimi olan çiftlerde
- Tekrarlayan gebelik kaybı yaşayan çiftlerde
- Tekrarlayan başarısız tüp bebek geçmişi olan çiftlerde
Spermde DNA Hasarının Nedeni Nedir?
Erkeklerde sperm DNA hasarında en büyük payı olan oksidatif strestir. Bu stersin sebebi de enfeksiyonlarla, bazı ilaçların kullanımıyla, sigara alkol ve aşırı kafein tüketimiyle ve yoğun stres ile vücutta açığa çıkan serbest radikallerdir. Bu faktörlerin ortadan kaldırılması sperm DNA hasarını ortadan kaldırmaya yardımcı olabilir. Diğer bir sebebi ise sperm üreten ana hücrelerin DNA’sının bozuk olmasıdır. Böyle bir durumda spermdeki DNA hasarı maalesef tedavi edilemez.
Spermiyogram nedir?
Halk arasında semen analizi olarak da bilinen spermiyogram testi, sperm hücrelerinin dölleme potansiyelini ortaya koyan mikroskobik bir incelemedir.
Sadece infertil erkeklerden değil, varikosel, orkit, inmemiş testis, radyoterapi/kemoterapi gibi durumlarda da sperm kalitesinin takibi için istenebilir.
Spermiyogram testi öncesi hasta odaya alınır ve çocukluk, ergenlik, yetişkinlik dönemlerinde geçirilmiş bir hastalığı olup olmadığı sorgulanır. Çünkü bu dönemlerde geçirilmiş bazı hastalıklar testisleri etkileyerek organın işlevini bozabilir.
Ardından üreme organları detaylı bir şekilde muayene edilir.
Erkeğin sahip olduğu hastalıklar, meslek koşulları, alkol sigara gibi alışkanlıkları, çiftin hangi korunma yöntemini kullandığı vs. sorgulanır. Çünkü bu bilgiler uzman için tedavi planı ve ya teşhiste anlamlı olabilir.
Spermiyogram testi için sperm örneği vermeden önce erkeğin en az 2 en fazla 5 günlük cinsel perhiz yapması gereklidir. Doktorunuz bu testi sizden 3-8 hafta arasında en az iki kere isteyebilir.
Sperm örneği verilirken şu hususlara önem verilmelidir:
- Sperm örneği Hastane ortamında verilmelidir. Eğer hastane koşullarında psikolojik nedenlerle örnek hasta örnek veremiyorsa hastane tarafından kendisine verilen kaba sperm örneğini bıraktıktan sonra en kısa zamanda ve vücut sıcaklığına yakın bir sıcaklıkta muhafaza ederek hastaneye ulaştırmalıdır. Aksi taktirde test sonuçları doğruyu yansıtmayabilir.
- Mastürbasyon ile sperm veremeyen hastalar için ise özel üretilmiş içinde sperme zarar verebilecek herhangi bir madde içermeyen prezervatifler verilir. Hastalar partnerleri yardımı ile örnek verebilirler.
- Sperm örneği vermeniz için verilen steril kabın içine penis ve parmaklar kesinlikle temas etmemelidir.
- Ejekülatın tamamı kabın içine bırakılmalıdır.
- Eğer ki ejekülatın bir kısmı kabın dışına bulaştıysa örnek teslim edilirken bu durum kesinlikle bildirilmelidir.
Spermiyogram Testinde Nelere Bakılır?
Spermiyogram testinde spermlerin;
- Hareket özellikleri
- Sayısı
- Konsantrasyonu
- Morfolojisi gibi kriterlere bakılarak spermin dölleme kabiliyetine ilişkin bir sonuç ortaya konulur.
Sperm Sağlığı İçin Ne Yapılmalıdır?
Sperm sağlığı için öncelikle beslenme alışkanlıkları değiştirilmelidir. Fast food tarzı yiyeceklerden uzak durulmalıdır. Eğer varsa alkol sigara gibi alışkanlıklar bırakılmalıdır. Aşırı sıcaktan kaçınılmalıdır. Aşırı dar iç çamaşırları da testislerdeki sıcaklığı arttırır ve sperm üretimine zarar verebilir. Cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı çok dikkatli olunmalıdır.
Sperm Örneği Nasıl Verilir?
Sperm örneği erkek hastalardan yardımcı üreme teknikleri, semen analizi vb. durumlarda istenebilir.
Semen analizi için sperm örneği verilecek ise yaygın alan yöntem hastanede size verilecek steril bir kaba eliniz ve penisiniz kabın içine değmeyecek şekilde mastürbasyon yöntemiyle sperm örneğini vermenizdir. Burada dikkat edilecek diğer noktalar ise işlem sırasında herhangi bir sabun, kayganlaştırıcı kullanmamanız ve ejekülatın tamamını kaba bırakmanızdır.
Bazı hastalar hastane ortamının verebileceği etkiler nedeniyle örneği hastanede veremezler. Bu hastaların dikkat etmesi gereken şey sperm örneğini evde verdikten sonra en kısa süre ve vücut sıcaklığına yakın bir sıcaklıkta hızlıca hastaneye ulaştırmalarıdır. Çünkü spermler hassas hücrelerdir ve her hangi bir olumsuz koşulda kolayca zarar görebilirler. Böyle bir zarar da test sonuçlarınızın doğruyu yansıtmamasına sebep olabilir.
Bazı hasta grubu da mastürbasyonla sperm örneği veremeyebilirler. Bu tip hastalar için de özel olarak üretilen içerisinde sperm hücresine zarar verecek herhangi bir madde içermeyen prezervatifler verilerek partneri yardımıyla sperm örneği verebilirler. Tabi ki bu hastaların da uygun koşullarda ve en kısa sürede sperm örneğini hastaneye getirmeleri gereklidir.
Yardımcı üreme teknikler için sperm örneği verecek hastaların ise bu kadar çok tercih seçeceği yoktur. Çünkü bu tedavilerde en yüksek başarı sperm örneğinin hastane ortamında verilip hızlıca uygun ortamına alındığı durumlarda elde edilebilir.
Varikosel Nedir?
Varikosel testislerdeki kirli kanının drenajını sağlayan venlerin kapakçıklarındaki işlev bozukluğu sonrası ortaya çıkan varis durumudur.
Erkeklerin %15’inde görülebilir ve ağrı, kısırlık, testis küçülmesi gibi sorunlara yol açabilir.
Testislerde venöz kan biriktiği için şişlik, kabarıklık, ağrı, terleme, sıcak hissi gibi semptomlar verebilir.
Sebebi belli olmamakla birlikte infertilite ile başvuran erkeklerin %30’unda varikosel görülmektedir.
Varikosel %90 oranda sol testiste izlenmektedir. Bunun sebebi daha çok sol testisin anatomik özellikleri ile ilgilidir. Yüzde 8 oranda bilateral (iki taraflı) %2 oranında da sağ tarafta izlenir.
Varikosel testisin venöz drenajını bozduğu için testislerde sıcaklık artışına sebep olur ve zararlı metabolitlerin uzaklaştırılmasına engel olur. Bunun sonucunda varikoselli bir erkeğin spermiyogramında:
- Sperm hücresi sayısında azalma
- Sperm mortalitesinde (hareketliliğinde) azalma
- Sperm morfolojisinde (şeklinde) bozukluk ortaya çıkar.
- Varikosel teşhisi genellikle infertilite ile başvuru sonucu konulur. Ancak bazı semptomlarla erken teşhisi mümkün olabilir. Bunlar:
- Testis üzerinde düzensizlik, şişlik, ağrı
- Uzun süre ayakta kalma, spor ya da cinsel aktivite gibi efor gerektiren durumların ardından yaşanan ağrılar varikosele işaret ediyor olabilir.
Varikoselin tedavisi kişiden kişiye ve hastalığın derecesine göre değişmekle beraber cerrahi ya da semptomatik tedavi seçenekleri mevcuttur.
Dr. Fatma Esin Karçin Kimdir ?